AMEBIASI (Ameba o Entamoeba histolytica)

La Amebiasi è una parassitosi intestinale causata dalla infestazione di Ameba, o Entamoeba histolytica, un parassita appartenente alla classe dei Protozoi.
La presenza di Entamoeba può essere asintomatica. In tal caso, si parla di infezione amebica commensale, ma può produrre lesioni, con sintomi gravi di dissenteria.
L’Entamoeba histolytica è un agente infettivo che, a differenza delle altre specie del genere Entamoeba non patogene, penetra la parete del colon e determina una patologia sia in loco che in altri organi, ad esempio ascessi necrotici del fegato.

Contagio

La diffusione della malattia è favorita dalle scarse condizioni igieniche e dai climi caldo umidi.
Nei Paesi occidentali circa il 4% della popolazione ospita nel proprio intestino un parassita del genere Entamoeba, mentre in alcuni Paesi in via di sviluppo tale percentuale può superare il 30%.
Sono più esposti al rischio di amebiasi i maschi omosessuali e i soggetti immunodeficienti, per esempio i pazienti in cura con immunosopressivi o antineoplastici.

Circa il 10% della popolazione mondiale ospita nel proprio intestino l’Entamoeba, nella maggior parte dei casi la specie Entamoeba dispar, che non è patogena. Solo un caso su dieci ospita la specie potenzialmente patogena di Entamoeba histolytica, la quale genera la malattia amebica nel 10% dei soggetti ospitanti.

La trasmissione dell’amebiasi può avvenire per via sessuale, in seguito a contatti orali-anali e oro-genitali, ma la via di trasmissione più comune è quella oro-fecale, legata all’ingestione di acqua o di frutta e verdure, contaminate da materiale fecale contenente cisti amebiche, cioè lo stadio di quiescenza del microorganismo. Queste cisti sopravvivono a lungo nell’ambiente esterno: a temperature tra i 12 ed i 15°C conservano la capacità infettiva per almeno 12 giorni all’interno delle feci e per parecchie settimane all’interno delle acque. Una volta ingerite, le cisti superano senza problemi la barriera acida dello stomaco e s’insidiano a livello del colon, dove dànno origine ognuna a 4 trofozoiti.

Questi ultimi sono la forma “attiva” e mobile del parassita, si nutrono di batteri e tessuti e, una volta emessi all’esterno attraverso le feci, sopravvivono solo per pochi minuti.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi l’infezione amebica è asintomatica e può essere trasmessa non solo da soggetti malati, ma anche dai cosiddetti “ospiti sani”, che espellono cronicamente cisti con le feci.

Dopo un periodo di incubazione di 2-4 settimane, variabile da pochi giorni ad alcuni mesi, l’amebiasi può presentarsi con quadri clinici di diarrea cronica di lieve entità, alternata a periodi di stitichezza, fino alla dissenteria grave acuta fulminante.
Quest’ultimo sintomo è dovuto all’attacco diretto dei trofozoiti amebici alle cellule del colon, con diarrea ematica e muco nelle feci.
Altri sintomi possono essere: il dimagramento, con malassorbimento e anemia, un senso di peso e tenesmo rettale, nausea, vomito, dolori addominali, febbre. Per l’alternanza di periodi di stipsi con altri di stitichezza, l’amebiasi non dissenterica può essere confusa con la sindrome dell’intestino irritabile o con la diverticolite.
La dissenteria amebica acuta può invece essere confusa con la colite ulcerosa, con una colite batterica, come la salmonellosi, o con altre forme di infestazioni intestinali acute, come la shigellosi o la schistosomiasi.
Con le loro tossine, che sono proteasi specifiche, le amebe possono aggredire la matrice extracellulare ed aprirsi un varco nella parete intestinale, entrando nel circolo portale, da dove raggiungono il fegato, dove possono causare ascessi epatici necrotici.
Il paziente affetto da amebiasi può avere dolorabilità al fegato con reperto di epatomegalia.

Diagnosi

L’amebiasi, quando si presenta in forma lieve, senza una sintomatologia diarroica importante, può essere confusa con la sindrome del colon irritabile o con la diverticolite. La dissenteria amebica ha una sintomatologia importante, comune ad altre parassitosi, come la shighellosi, la salmonellosi, la schistosomiasi. Questo quadro diarroico va distinto anche dalla rettocolite ulcerosa. Rispetto alle dissenterie batteriche, nell’amebiasi le feci sono meno acquose e le scariche sono meno frequenti e non purulente. Esse contengono spesso del muco e sono presenti tracce di sangue. L’esame biochimico non evidenzia una leucocitosi, che invece è frequente nelle scariche dovuta alla shighellosi, alla salmonellosi e alla colite ulcerosa.

L’ascesso amebico del fegato va differenziato da altre forme di lesioni del fegato, come gli ascessi batterici e le cisti di echinococco infettate.

La diagnosi di amebiasi intestinale si ottiene con l’esame parassitologico delle feci, con la presenza dell’Entamoeba histolytica. Può essere necessario ripetere l’esame su numerosi campioni di feci, telvolta, se il sospetto clinico è forte, attuando metodi di concentrazione del prelievo fecale. Naturalmente l’Entamoeba histolytica deve essere distinta dalle amebe non patogene e dall’Escherichia coli.

La colonscopia può essere diagnostica sia perché evidenzia lesioni mucose, con materiale mucoso adeso, che deve essere aspirato, per ricercare, nel suo contesto, i trofozoiti. Anche i prelievi bioptici di queste lesioni vanno studiati per ricercare trofozoiti nel loro contesto.

La forma extraintestinale si diagnostica con maggiore difficoltà. In questi casi l’esame delle feci è negativo e i trofozoiti non si trovano negli ascessi. Il criterio ex-iuvantibus, con terapia anti-protozoaria, può essere il metodo migliore per la diagnosi di ascesso amebico epatico.

I test sierologici di emoagglutinazione e i test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) sono positivi nei casi di ascesso amebico epatico e nella maggior parte dei pazienti con dissenteria amebica, ma sono quasi sempre negativi nei portatori asintomatici. I titoli anticorpali rimangono per mesi o anni.

Le metodiche di imaging, nella diagnostica degli ascessi amebici del fegato, sono importanti. La diretta dell’addome evidenzia solo un’elevazione e una diminuita escursione del diaframma agli atti del respiro. L’ecotomografia epatica evidenzia se esso contiene materiale liquido. La TAC o la scintigrafia con radioisotopi sono più precise a riguardo delle dimensioni dell’ascesso.

Tra gli esami di laboratorio, i primi ad alterarsi sono gli indici di colestasi, come la fosfatasi alcalina.
La diagnostica invasiva con agoaspirato si decide per lesioni di dimensioni superiori ai dieci centimetri, quando si sospetti comunque una rottura imminente e nelle situazioni di mancata risposta alla terapia. Il contenuto ascessuale è denso o semiliquido, di colorito giallastro o beige. L’agobiopsia esaminata dimostra materiale necrotico, senza il reperto di amebe mobili o di cisti.

Prevenzione

La prevenzione dell’Amebiasi consiste nell’impedire la fecalizzazione di cibo e acqua, dando massima importanza all’igiene ambientale e ponendo attenzione all’alta incidenza di portatori asintomatici. I livelli di cloro nelle acque potabili e nelle piscine, sufficienti a uccidere i batteri, non sono efficaci per le cisti da Entamoeba histolytica. Bisogna bollire a lungo l’acqua o trattarla con idroperiodio di tetraciclina, che uccidono le cisti.

Particolare attenzione dev’essere posta alle essenziali norme igieniche per evitare la trasmissione oro-fecale; quando si soggiorna in Paesi tropicali o sub-tropicali in via di sviluppo, bisogna:

• bere soltanto acqua bollita, o disinfettata con cloro o iodio, o acqua minerale imbottigliata
• evitare il ghiaccio
• consumare soltanto cibo cotto accuratamente
• proteggere gli alimenti dagli insetti
• refrigerare dopo la preparazione i cibi che non vengono consumati subito
• evitare frutti di mare e pesce crudi
• evitare verdure e frutta cruda, a meno che non siano state lavate, sbucciate, preparate da voi stessi
• bollire il latte non pastorizzato prima di consumarlo
• evitare gelati e dolci alla crema che potrebbero essere stati confezionati con latte non pastorizzato o avere subito ricontaminazione
• assicurarsi che i cibi acquistati da venditori ambulanti siano stati completamente ed accuratamente cotti in vostra presenza e non contengano parti crude
• lavare sempre accuratamente le mani.

Terapia

Il trattamento dell’amebiasi dipende dalla severità dell’infezione.
Nei pazienti sintomatici la terapia d’elezione è rappresentata dal metronidazolo, assunto per bocca.
Gli antidiarroici non sono raccomandati, ma è importante la terapia re-idratante idrosalina, per compensare le perdite idriche ed elettrolitiche diarroiche.
Ai pazienti asintomatici, che eliminano cisti attraverso le feci, viene prescritto una cura a base di loxanide furoato orale.