COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 14

Sindrome dell’intestino irritabile (SII) e dolore addominale.

Sindrome dell’intestino irritabile.

È una patologia funzionale gastroenterologica determinata da uno o più sintomi, cronici o ricorrenti, non spiegati da anomalie strutturali o biochimiche. Può interessare vari distretti:

faringe, esofago, stomaco, e vie biliari e si parla di dispepsia;

piccolo e grosso intestino e pavimento pelvico e si parla di intestino irritabile.

Distretti colpiti e sintomi corrispondenti:

esofago: globo, disfagia funzionale, dolore e bruciore retrosternale;

stomaco e duodeno: dispepsia funzionale e aerofagia;

piccolo intestino e colon: stipsi e/o diarrea, dolore addominale e/o gonfiore addominale;

anoretto e pavimento pelvico: evacuazione difficoltosa, ostruita, incontinenza anale, dolore e peso perineale;

vie biliari: dolore addominale nei quadranti superiori, specie a destra;

più distretti interessati: sintomi suddetti variamente combinati.

Prevalenza della SII è variabile. Usando la definizione su-riportata, la prevalenza della sindrome in Occidente arriva al 20% e colpisce più il sesso femminile; sino al 50% delle richieste specialistiche gastroenterologiche sono per tale sindrome; nei Paesi in via di sviluppo la prevalenza è di 1-4%.

Diagnosi.

Presenza continua o ricorrente per almeno 3 mesi di:

• dolore o fastidio addominale attenuato da defecazione e/o associato a variazione di frequenza dell’alvo e/o variazione consistenza feci;
• + nel 25% delle volte: 1) alterata frequenza alvo (scariche > 3/die o < 3/settimana); 2) alterata forma delle feci (duro-granuloso o molli-acquose); 3) espulsione feci alterata (difficoltosa, incompleta, impellente); passaggio di muco; gonfiore-distensione addominale.

Fisiopatologia: motoria, sensoriale, psicologica, irritazioni luminali.

Iter diagnostico:

• Dati clinici, visita del paziente, esplorazione ano-rettale; emocromo, VES, PCR: 1 volta;
• ulteriori indagini, valutate caso per caso, per sospetto organico determinato da:

1. insorgenza sintomi dopo 50 anni;
2. recente modificazione dei sintomi;
3. sintomi notturni che svegliano il paziente;
4. calo ponderale o febbre o vomito;
5. indici infiammatori alterati, anemizzazione, sangue nelle feci.

• scelta di ulteriori indagini dipende da sintomi presenti, ma bisogna effettuare sempre una diagnostica per immagini.
• tenere conto che:

1. la riproduzione del/i sintomo/i durante la visita o le indagini strumentali rafforza la diagnosi;
2. se non si dimostrano alterazioni della motilità/sensibilità che sono alla base della malattia, non si esclude la diagnosi della sindrome;
3. possono concomitare patologie organiche intestinali che però devono non determinare i sintomi che stiamo indagando: esempio: diverticolosi colon + SII. NB: infatti la diverticolosi non determina sintomatologia, se non è conclamata o complicata.

Principali indirizzi terapeutici.

Tenere conto che:

• SII (Sindrome Intestino Irritabile) è condizione cronica benigna ad etiopatogenesi ignota, ma talora con sintomi severi o invalidanti;
• aspetti psicopatologici (stress, depressione, ansia) spesso assai rilevanti;
• effetto placebo anche 80%; effetto terapeutico dei farmaci non sempre dimostrato.

Quindi spesso la spiegazione della sindrome ed il buon rapporto medico-paziente, la correzione di errate abitudini di vita, la disponibilità del medico sono già terapia. La dieta può avere ruolo rilevante; povera o ricca in latte e fibre a seconda del sintomo prevalente: stipsi o diarrea.

Trattamento farmacologico transitorio e mirato al sintomo specifico basandosi sulla fisiopatologia + psicofarmaci se occorre (ansiolitici o antidepressivi), antispastici intestinali, antidiarroici, procinetici. Psicoterapia: ipnosi, training autogeno, biofeedback (comportamentali).

Necessario il follow-up per verifica della diagnosi e per variare terapia se occorre.

Sintomi: intermittenti o remittenti con esacerbazioni periodiche (dopo stress). Presenti da oltre tre mesi. Principali: dolori, alvo irregolare, distensione da gas.

Rientrano nella SII i seguenti sintomi:

dolore intestinale attenuato da defecazione;

associato a variazioni di frequenza dell’evacuazione;

associato a variazione di consistenza delle feci per almeno tre mesi;

alterata frequenza dell’alvo (scariche più di 3/die o meno di 3/settimana);

alterata forma delle feci (duro-granulose o molli-acquose);

alterato passaggio delle feci (difficoltoso, incompleto, tenesmo);

passaggio di muco;

distensione addominale.

Sono invece esclusi dalla sindrome SII:

la stipsi non dolorosa, la diarrea non dolorosa, il dolore addominale cronico con alvo regolare. Senza dolore non c’è diagnosi di SII. La durata è a favore della diagnosi e tranquillizza. Inizio in tarda età dopo 50 sospetto.

Caratteristiche del dolore:

sede: qualunque quadrante, specie FIS o FID o più quadranti insieme;

riproducibile alla visita o all’endoscopia;

non sveglia i pazienti di notte;

durata più di 2 anni;

inizio in giovane età.

Defecazione disturbata:

Simil-stipsi:

scariche settimanali non meno di 3 (altrimenti sospettare causa organica);

feci dure e caprine;

evacuazione difficoltosa, dolorosa ed incompleta;

oppure

simil-diarrea:

feci molli; scariche non più di 3/die (altrimenti causa infettiva od altro);

volume feci 24/ore normale (o non più di 300 ml);

mai diarrea notturna, non sveglia il paziente.

Oppure: stipsi alternata a diarrea: meglio indagine endoscopica.

Distensione addominale.

Assente al risveglio del mattino;

peggiora durante e dopo pasti;

migliora la notte;

alla visita medica non presente meteorismo;

aree meteoriche presenti alla sede del dolore addominale.

Il meteorismo può essere considerato una forma di ipersensibilità a normali volumi di gas o a contrazioni muscolari intestinali anche normali. Spesso il meteorismo è associato dal Paziente alla ingestione di latte, frutta, verdura e alcolici; e talvolta gli antibiotici intestinali riducono il meteorismo. Talvolta i sintomi migliorano con i “pro-biotici” (fermenti lattici); talvolta peggiorano.

Sintomi intestinali secondari (non necessari o sufficienti alla diagnosi).

• alitosi soggettiva, bruciore in bocca
• sapore sgradevole di amaro e di sangue
• disfagia
• nausea, non vomito
• sazietà precoce, distensione epigastrica
• sintomi dispeptici
• borborigmi
• dolori ano-perineali.

Sintomi e segni extra-intestinali.

Disturbi urinari:

• urgenza
• tenesmo
• nicturia
• svuotamento incompleto o difficoltoso

Disturbi ginecologici:

• mestruazioni dolorose
• rapporti dolorosi (dispareunia).

Disturbi generali:

• cefalea
• sindrome fibromialgica
• stanchezza cronica con sonnolenza
• nodo alla gola
• neurodermatite
• segni di disautonomia
• sintomi di ansia, depressione, ipocondria

Per la definizione di SII: Manning ha proposto per primo una “diagnosi positiva” e non “di esclusione”.

Meccanismi fisiopatologici.

• Anomalie della motilità specie del colon e del tenue
• Anomalie della sensibilità viscerale (iperestesia)
• Disturbi psicologici (depressione, ansia, ipocondria, stress)
• Fattori luminali irritanti: chimici, alimentari

Alterazioni motorie:

• presenti nel colon e nel tenue nel 75% dei casi e solo allo stato di veglia
• fenomeni motori non percepiti nei “normali”, nella SII possono produrre sintomi di gonfiore o dolore
• nella SII sono quantitativamente (esagerate) e non qualitativamente diverse (aspecifiche) rispetto al normale
• nella diarrea sono maggiori le contrazioni propulsive rispetto quelle segmentarie, nella stipsi è il contrario

Alterazioni sensoriali viscerali.

Nella SII la distensione di un palloncino nel retto-colon provoca:

• il dolore caratteristico
• il dolore ad una soglia minore del normale
• il dolore ad una soglia maggiore del normale
• nel 50% dei casi si ha desiderio di defecare a volumi che nel normale non provocano nulla (retto sensibile)
• vi è una ridotta soglia di attivazione dei recettori nocicettivi intestinali (Sistema Nervoso Enterico – SNE)

Alterazioni psicologiche:

sintomi psicologici sono più frequenti in pazienti con SII che richiedono consulenza medica, rispetto a quelli che non la chiedono:

• ansia, depressione; ipocondria;
• malattia come protezione;
• rapporti possibili tra fattori psicologici e SII possono essere: causa- effetto-coincidenza.

Altri fattori:

• avversione psicologica al cibo
• intolleranza chimica e farmacologica a: tiramina, istamina, salicilati, caffeina,
• difetto enzimatico (deficit di lattasi, di G6PD)
• patologie immunologiche: allergia di tipo ritardato (cellulo-mediato)
• altri fattori: acidi biliari, acidi grassi a catena corta e media.

Esempi: reazione chimica da glutammati monosodici (cibi cinesi), da tiramina (formaggi e vino), da istamina (fragole, ostriche).

Diagnosi.

• Presenza di sintomi principali suggestivi
• Esclusione di cause organiche

Diagnosi per sintomi (Manning) (e non di esclusione):

• attenuazione del dolore con la defecazione
• feci più molli all’insorgenza del dolore
• feci più frequenti all’insorgenza del dolore
• distensione addominale
• passaggio di muco
• sensazione di evacuazione incompleta

Esame fisico del Paziente e diagnosi.

• Escludere altre cause dei sintomi
• Esame negativo per altre patologie: ovvero presenti, ma non causa dei sintomi
• Comprendere retto-sigmoidoscopia o colonscopia e visita ginecologica
• Si avverte talora colon palpabile, spastico, dolorabile, meteorico

Ricordare:

• se sintomi dovuti a causa organica = no SII
• malattie organiche possono essere concomitanti a SII
• dopo guarigione da malattie infettive o parassitarie intestinali, sintomi di SII persistono per mesi o anni

Condizioni che simulano SII

• errate abitudini di vita
• intolleranza alle fibre
• intolleranza agli zuccheri (lattosio, fruttosio, sorbitolo)
• effetti collaterali da farmaci (psicofarmaci, lassativi, anti-ipertensivi, anti-Parkinson, diuretici)
• stipsi a lento transito
• ostruzione funzionale alla defecazione (prolasso, rettocele, anismo, perineo discendente)
• malassorbimento dei sali biliari
• malattie organiche dell’apparato gastroenterico (neoplasie, malattia diverticolare, morbo celiaco, morbo di Crohn, RCU (Retto Colite Ulcerativa), parassitosi, calcolosi biliare, sindrome post-colecistectomia)
• altre malattie organiche non gastrointestinali (endocrine, neurologiche, connettivo)
• malattie psichiatriche

Iter diagnostico e terapeutico.

Sufficienti:

• storia clinica + criteri di Manning + lunga durata dei sintomi
• esame fisico + rettosigmoidoscopia (riproduzione del dolore)
• rassicurazione + correzione dieta e stile di vita
• osservazione per 4 settimane

Vanno comunque prescritti:

• Esami di primo livello: emocromo, indici di flogosi, feci per sangue, parassiti e loro uova, batteri. Rx clisma a doppio contrasto, o colonscopia, specie se recente insorgenza dei sintomi, età > 40 anni, familiarità per K-colon;
• Trial terapeutico: se esami nella norma, ma sintomi persistono;
• se diarrea: loperamide, colestiramina, antidepressivi, disodio cromoglicato;
• se stipsi: cisapride (non più in commercio), lassativi osmotici, clisteri, pinaverio bromuro, cimetropio bromuro, poli-eilen-glicoli, prucalopride, linaclotide;
• dolore + gas: dieta povera di fibre, latte e carboidrati (lattosio), anticolinergici, antidepressivi, mebeverina, trimebutina;
• terapie psicologiche solo dopo valutazione specialistica.

NB: solo in minoranza di Pazienti avremo riconoscibile una causa organica.

Esempio: indici infiammatori mossi

• sangue occulto nelle feci positivo e tutti gli altri esami normali;
• queste condizioni sono compatibili con diagnosi di SII dopo opportune indagini.
• studi su motilità e sensibilità (manometria, elettromiografia); barostato è sperimentale: utilizzabile per la ricerca, ma non nella pratica clinica.

Esami di II° livello in presenza di sintomi intrattabili:

• se diarrea predominante: funzione tiroidea, esame feci (coltura e microscopio), grassi fecali/72 ore, EGDScopia con bx, Rx tenue, endoscopia inferiore, Breath Test H2 per l’assorbimento del lattosio;
• se stipsi dominante: funzione tiroide, misura di piombo e porfirine, Rx diretta addome, transito intestinale, manometria anorettale, defecografia;
• se dolore, gas, gonfiore: misura piombo e porfirine, Rx addome, Rx tenue, clisma opaco a doppio contrasto, manometria gastroduodenale, Eco-TAC addome, test di distensione con palloncino.

Trattamento.

Sintomatico.

• SII è sindrome cronica, benigna, idiopatica;
• effetto placebo sino ad 80%;
• farmaci possono avere effetti collaterali;
• buon rapporto medico-paziente è fondamentale;
• insegnare a convivere con sintomi lievi;
• fisioterapia posturale globale, trattamento osteopatico
• trials terapeutici devono essere brevi e mirati ai singoli sintomi disturbanti;
• considerare i tratti nevrotici mediante consulenze specialistiche.

Trattamenti comportamentali.

• Sono trattamenti psicoterapici senza farmaci;
• possono diventare in tale patologia trattamenti di prima scelta;
• biofeedback: rieducazione neuromuscolare intestinale non chirurgica; non richiede farmaci, può essere eseguita anche a domicilio, utilizzabile per stipsi, spasmi dolorosi pelvici, altri sintomi associati. Risposta è del 50-80%; durata variabile; non chiari meccanismi di azione; trattamento ripetibile;
• psicoterapie comportamentali e ipnosi: solo per pazienti motivati con sintomi di ansia e depressione, con sintomi di breve durata, con dolore addominale lieve.

Dolore addominale.

È uno dei sintomi più frequenti.

Ne possono essere causa malattie gastroenterologiche e non: le più frequenti:

• dolore originato dall’addome e da organi addominali: irritazione peritoneo da causa infiammatoria o infettiva o chimica, ostruzione di visceri cavi, alterazioni circolatorie, patologie della parete addominale anteriore o posteriore;
• dolore da cause extra-addominali: torace, colonna vertebrale e strutture nervose annesse, genitali;
• dolore da cause metaboliche: uremia, chetoacidosi, porfiria acuta intermittente, intossicazione da piombo, fattori allergici;
• dolore da cause neurogene: di origine organica, di origine funzionale.

Diagnosi differenziale nel dolore addominale; progressi con endoscopia, ecotomografia, TAC e RMN.

ADDOME ACUTO

Addome acuto= dolore addominale a presentazione rapida, con gravità clinica locale e generalizzata.

Può indicare una peritonite infiammatoria, una perforazione di visceri, una occlusione intestinale; in questi casi la terapia è chirurgica.

I più comuni stimoli algogeni intestinali:

• modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica);
• irritazione diretta di sostanze chimiche (esempio: succhi gastrici in peritoneo); oppure mediatori secondari (esempio: le citochine) prodotti da ischemia e flogosi;
• tensione del rivestimento esterno dei visceri (esempio: fegato da stasi) specie se acuto;
• tensione della parete dei visceri cavi per distensione da contenuto sotto elevata pressione (esempio: ostruzione, colica biliare) o per contrattura spastica della muscolatura viscerale (esempio: colon irritabile);
• compressione o infiltrazione di strutture nervose;
• stiramento dei mesenteri.

Le vie nervose del dolore sono le fibre nocicettive e sono di 2 tipi:

quelle A-delta, proprie del dolore somatico superficiale (cute, peritoneo parietale anteriore e diaframma) e del dolore somatico profondo (radice mesenterica e parete addominale posteriore)

e quelle C che sono proprie del dolore viscerale.

Le fibre del dolore somatico (A-delta) dei diversi metameri corporei giungono alle corrispondenti radici posteriori del midollo: quelle che interessano l’addome sono comprese tra T6 ed L1, cui si aggiungono C3 e C5 attraverso il nervo frenico per le afferenze di diaframma, glissoniana e legamenti epatici.

Le fibre algogene viscerali (“C”) raggiungono le radici midollari comprese tra T5 ed L2 percorrendo i nervi splancnici ed attraversando i plessi celiaco e mesenterico; la distribuzione metamerica non è più riconoscibile, ma rintracciabile dallo sviluppo embrionale: intestino prossimale (stomaco, duodeno), intermedio (tenue e colon destro) e distale (colon sinistro e retto) corrispondono ad aree addominali: epigastrica, mesogastrica ed ipogastrica.

Le fibre dolorifiche primarie sono più numerose di quelle secondarie a cui sono collegate nel corno midollare posteriore mediante connessioni sinaptiche e da qui risalgono, dopo essersi incrociate, all’ipotalamo ed alla corteccia parietale; da qui deriva il dolore viscero-somatico (o riferito).

Dolore viscerale puro si origina dai visceri endoaddominali per tensione capsulare o distensione dei visceri cavi; è profondo, poco localizzato e non suscita difesa della parete addominale.

Il dolore somatico da stimoli algogeni del peritoneo parietale e del diaframma è intenso e localizzato e suscita difesa con ipertono della parete addominale, corrispondente all’area interessata e Blumberg positivo.

Quando il dolore viscerale è intenso le strutture nervose algogene delle zone somatiche metamericamente corrispondenti vengono coinvolte provocando il dolore viscero-somatico (esempio: dolore alla spalla destra della colica biliare).

Raccolta anamnesi.

È strumento diagnostico insostituibile.

Alcune sedi caratteristiche:

• ipocondrio destro: in genere è dolore da colica epatica per calcolosi colecisti o coledoco o colecistite acuta: prolungato, crescente, irradiato posteriormente ed in alto, con contrattura della parete addominale; epatite acuta o alcolica o da stasi > dolore sordo, continuo, intenso, diffuso a tutto l’ipocondrio; appendicite acuta può dare dolore in questa sede; dilatazione anche marcata del coledoco da ostruzione neoplastica lenta non provoca dolore;
• epigastrio: dolore da patologia peptica. Se perforazione > UD (Ulcera Duodenale) più frequente di UG (Ulcera Gastrica) > improvviso, violento, localizzato; può essere da colica biliare; anche pancreatite > profondo, lancinante, duraturo, irradiato posteriormente a barra o a cintura.
• Ipocondrio sinistro > rottura milza, traumatica o spontanea; ulcera gastrica o colica biliare; dolore continuo, non intenso > patologia funzionale del colon (migliora con evacuazione).
• Mesogastrio: gastroenterite acuta e disturbo funzionali del colon: dolori crampiformi, anche violenti; ostruzione intestinale > dolori molto intensi, a carattere colico, con intervalli liberi, inizialmente senza peritonismo. In questa area anche dolori da disturbi del circolo arterioso splancnico: dolori violenti, talora subdoli e prolungati.
• Fossa iliaca destra e fianco destro: appendicite acuta: dolore sordo, continuo, intenso, ben localizzato, poi peritonismo; ileite terminale di Crohn, ileite tubercolare, infiammazione pelvica; diagnosi differenziale con colica ureterale o pielonefrite: intenso, senza sollievo, esteso a regione lombare ed al fianco con irradiazione ad inguine + esame urine.
• Fossa iliaca sinistra e fianco sinistro: diverticolite acuta > dolore crampiforme, continuo, localizzato con difesa a palpazione addominale + segni generali di infiammazione. Colite ischemica se anziano; colon irritabile, RCU, colite infettiva sono da diagnosticare anche.
• Dolore addominale acuto diffuso: intenso, duraturo, segni di irritazione peritoneale, contrattura generalizzata > peritonite diffusa. Origine = in base ad anamnesi > perforazione di organo, rottura di raccolte ascessuali, necrosi intestinali su base ischemica. Peritonite Batterica Spontanea (PBS) spontanea nel cirrotico > fa eccezione per paucità dei sintomi. Diagnosi differenziale con infezione intestinale acuta o sindrome del colon irritabile con Paziente in condizioni generali buone.
• Ipogastrio: sede di proiezione del dolore in patologia infiammatoria prostatica e vescicale; anche RCU, diverticolite, ostruzione o dolore funzionale del colon; continuo, crampiforme, fino a situazione critica di grande intensità è gravidanza tubarica.

Altre valutazioni sul dolore:

• andamento nel tempo: episodicità e periodicità: esempio colica biliare episodica, dolore pancreatico ricorrente, angina addominale ciclica nella giornata, ulcera duodenale ciclica nelle stagioni;
• rapporto tra dolore ed eventi fisiologici: ulcera duodenale attenuata dal pasto, angina addominale accentuata dal pasto, sollievo dopo defecazione nel dolore colico;
• valutazioni di precedente intervento chirurgico: quadro occlusivo da briglie aderenziali o infiammatorio da corpi estranei abbandonati.

Esame obiettivo.

Deve comprendere una esplorazione rettale e vaginale, specie per dolori della regione ipogastrica. Si deve considerare l’esame generale, la presenza di febbre, disidratazione o altro. Si devono valutare eventuali atteggiamenti antalgici: flessione dell’anca in caso di appendicite o pielite; l’immobilità del peritonitico; la flessione in avanti della colica biliare; la compressione sull’addome che dà sollievo all’acme del dolore colico. Valutare se mancano i movimenti respiratori addominali = irritazione peritoneale; abnorme distensione addominale nella paresi intestinale; valutare i movimenti peristaltici visibili sull’addome delle anse intestinali nella fase iniziale –dinamica- della ostruzione meccanica.

Palpazione: delicata, convergente verso la zona del dolore, attenta a registrare presenza di masse, di modificazione del dolore durante le manovre. Flessione delle gambe può agevolare, detendendo la parete addominale.

Ascoltazione: peristalsi a tonalità molto elevata (ileo dinamico) o silenzio ascoltatorio dell’ileo paralitico. Si possono apprezzare sfregamenti da processi infiammatori (periepatite, infarto splenico).

Diagnostica strumentale.

Rx diretta addome: per sospetta ostruzione (livelli idroaerei in anse distese) e perforazione (aria libera in peritoneo).

Ecografia: non invasiva, informazioni su fegato, vie biliari, pancreas, strutture vascolari, ovaie, anse intestinali, raccolte ascessuali. Meteorismo della pancreatite e dell’ileo paralitico sono ostacolo tecnico alla esecuzione.

TAC o RMN: dettagli su organi addominali, vie biliari, parete posteriore dell’addome, pelvi.

EGDScopia: se dolori epigastrici.

RSCScopia: se sospetta patologia del colon.

Colangio-RMN o CPRE: se dolori di sospetta origine biliare, con possibilità anche terapeutica.

Laboratorio: leucocitosi elevata conferma sospetto di processo infiammatorio acuto o perforazione. Amilasi e lipasi elevate sono indicative di pancreatite, ma anche si accompagnano ad altre patologie biliari.

Laparoscopia – Laparotomia: sono indicate per una definizione diagnostica non altrimenti possibile e per opportuna terapia.

Terapia: dipende dalla diagnosi fatta della causa del dolore addominale. Regole di carattere generale:

• sostegno del circolo e del respiro: fleboclisi di soluzione fisiologica + antibiotici, (se occorrono) + ossigeno;
• evitare analgesici maggiori specie se sospetto diagnostico è addome acuto e si prospettano decisioni da prendere;
• utilizzare solo terapia antispastica, che rimuove dolore da contrattura viscerale e non crea problemi diagnostici differenziali;
• formulare rapidamente le più pratiche e semplici ipotesi diagnostiche e indirizzare in quel senso le ricerche cliniche, laboratoristiche e strumentali.