COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 20

Occlusione intestinale.

Ostruzione e pseudo-ostruzione intestinali sono condizioni di arresto della progressione del contenuto lungo il canale alimentare.

Ostruzione indica ostacolo al transito, per chiusura più o meno completa del lume del tratto interessato (ileo meccanico).

Pseudo-occlusione è arresto della progressione del contenuto intestinale, senza ostacolo meccanico, per turbe dell’attività motoria dell’intestino, da deficit della muscolatura o della innervazione intestinale.

Esempio di pseudo-ostruzione intestinale acuta e reversibile è ileo paralitico (ileo dinamico), in cui si osserva una temporanea e completa paralisi intestinale; frequente è l’ileo paralitico post-operatorio, dopo chirurgia addominale.

Etiologia.

1. Ostruzione intestinale da causa:

intrinseca cioè endoluminale e parietale o

estrinseca da compressione del lume dall’esterno.

Cause intrinseche: fecalomi, corpi estranei, concrezioni di materiali scarsamente digeribili quali fibre vegetali, peli, capelli (fito e trico bezoari) dentro il lume, calcoli biliari a seguito di fistole biliodigestive (ileo biliare).

Ostruzioni intrinseche parietali: congenite (agenesia o atresia di tratti del tubo digerente) o carcinomi stenosanti del tratto digestivo, o malattie infiammatorie (Crohn, diverticolite) o iatrogene (stenosi anastomotiche).

Cause estrinseche: aderenze post-operatorie, ernie interne ed esterne, carcinomatosi peritoneale.

Meccanismo patogenetico: 2 quadri di ostruzione: invaginazione e strozzamento.

1. invaginazione: segmento intestinale che si invagina in ansa distale. Tipico dell’età pediatrica, spesso idiopatica, o nell’adulto per tumori peduncolati.
2. strozzamento: 2 tipi di ostruzione: volvolo ed ernie. Oltre all’ostruzione completa del lume c’è compromissione dell’apporto vascolare con necrosi del viscere interessato.

2. Pseudo-ostruzione intestinale (turba dell’attività motoria): alterazione primitiva può riguardare la muscolatura intestinale o il plesso nervoso intrinseco mioenterico (Hirschsprung) o entrambi (enteriti da radiazioni). Alterazione del sistema nervoso estrinseco (sistema simpatico e parasimpatico) si può manifestare in corso di neuropatie periferiche o in alcune malattie del SNC.

Ileo paralitico (pseudo-ostruzione da causa secondaria): cause: trauma chirurgico, ma anche peritoniti chimiche o batteriche, insufficienza vascolare mesenterica, le pancreatiti; altre cause: patologie extra-addominali: polmonite basale, infarto del miocardio, colica renale, o scompensi metabolici (chetoacidosi diabetica, uremia) o elettrolitici (ipokalemia, iponatremia). Farmaci possono dare ileo paralitico temporaneo: oppiacei, ganglioplegici.

Fisiopatologia.

1. Ostruzione intestinale: nell’ileo meccanico l’ostacolo crea un accumulo di gas e liquidi nei segmenti a monte. La componente gassosa è costituita da aria inghiottita durante atti respiratori e la parte liquida deriva da accumulo delle secrezioni intestinali. Ristagno > distensione viscere > accentuazione peristalsi sempre più disordinata ed inefficace > cessa completamente. Distensione intestinale > danno mucoso > alterazione assorbimento ed escrezione > accumulo di acqua ed elettroliti > distensione intestinale > circolo vizioso + vomito contribuisce (insieme al sequestro idro-salino endoluminale) allo squilibrio idro-elettrolitico > shock ipovolemico + ostruzione > sviluppo batterico intestinale + danno parietale > batteri e tossine in circolo > shock settico irreversibile. Se ostruzione + strozzamento > compromissione vascolarizzazione > edema parete intestinale + ridotto apporto arterioso > necrosi > perforazione parietale > peritonite.
2. Pseudo-ostruzione: deficit motorio globale o solo di un tratto intestinale. Peristalsi torpida o esaltata se il danno è segmentario: allora nei tratti indenni è esaltata. E’ affezione cronica associata a quadro di malassorbimento per malattia di base e per proliferazione batteriche nelle anse atoniche e dilatate; perciò alvo diarroico.

Quadro clinico.

1. Ostruzione intestinale: vomito, dolore addominale e alvo chiuso a feci e a gas. Vomito tanto più quanto più alta sede ostruzione; se a valle papilla vomito biliare; occlusioni più distali > vomito fecaloide tardivo (scuro e maleodorante). Dolore è caratteristicamente intermittente, legato ad iperperistaltismo. Ostruzione pilorica > dolore epigastrico; nelle forme del tenue > dolore non ben localizzato; ostruzioni coliche dolore diffuso a tutto addome o localizzato in ipogastrio o FID o FIS (fossa iliaca destra e sinistra). Persistendo ostacolo, dolore tende a diminuire; se intenso e continuo > sofferenza vascolare viscerale > necrosi e perforazione > addome acuto. Alvo chiuso > ostruzioni distali; nelle forme alte > alvo normale.

EO (Esame Obbiettivo): Paziente disidratato + tachicardia + oliguria + addome disteso ipertimpanico con peristalsi metallica. Controllare le sedi di porte erniare > (inguinale, crurale, ombelicale) e pregresse cicatrici chirurgiche per ernia o laparocele che può strozzarsi. Se febbre > strozzamento. ER per fecalomi o tumori rettali.

2. Pseudo-ostruzione: crisi ricorrenti di dolore addominale, vomito, stipsi grave e alvo chiuso + distensione addominale. Possono coesistere diarrea e perdita peso.

Diagnostica di laboratorio e strumentale.

A) Ostruzione intestinale: leucocitosi (13-20.000 GB/mm³); Ht (Ematocrito) aumentato per disidratazione; deficit K+ e Na+. Se ostruzione pilorica > alcalosi metabolica per vomito di idrogenioni; forme duodeno-digiunali > acidosi metabolica per perdita con vomito di bicarbonati con secrezione bilio-pancreatica; innalzamento amilasi e LDH.

Rx diretta addome > conferma occlusione + sede ostacolo + natura del processo ostruttivo > distensione visceri a monte + livelli idroaerei per ristagno di materiale idrogassoso nel lume. Se ostruzione tenue > livelli idroaerei ed anse distese posizione centrale + assenza gas nel colon. Se ostruzione colon > disposizione periferica dei segmenti intestinali distesi. Se valvola ileo-cecale è incontinente (o lo diventa per ostruzione colica) > segni radiologici sono uguali a quelli dell’ostruzione del tenue. Se ileo biliare > Rx diretta > calcolo biliare radiopaco responsabile + aereo-bilia nella via biliare per fistola bilio-enterica. Se si vede un’ansa distesa marcatamente con livello idrogassoso al suo interno > allora è volvolo del sigma.

Per migliore definizione di sede e natura ostruzione > Rx tubo digerente prime vie – Rx tenue selettivo – Rx clisma opaco (se le condizioni cliniche lo consentono).

Endoscopia: per le ostruzioni gastriche e duodenali = EGDScopia; per le ostruzioni basse = RSCScopia: definizione e terapia se possibile > progressione strumento > disinvaginazione o derotazione ansa.

B) Pseudostruzione: alterazioni idro-elettrolitiche (le stesse di ostruzione); segni di malassorbimento = anemia, ipoalbuminemia.

Rx diretta > distensione anse + livelli. Studio con mezzo di contrasto è essenziale per escludere ostruzione e definire il tratto enterico interessato.

Endoscopia per ulteriore definizione + bx per studio istologico.

Tempo di transito + manometria + elettromiografia sono ulteriori passi diagnostici.

Ileo paralitico: quadro tipico per silenzio addominale + alterazioni idroelettrolitiche assai marcate + distensione anse del tenue + anse coliche con numerosi livelli.

Terapia.

1. Ostruzione intestinale: trattamento dell’ostacolo; fasi iniziali > monitorare parametri vitali > polso, pressione, diuresi, equilibrio idroelettrolitico, temperatura corporea > terapia supporto > liquidi, elettroliti > sondino naso-gastrico > per vomito e per evitare polmoniti ab ingestis > rimuove aria dallo stomaco e secrezioni > intubazione naso-intestinale.

Trattamento chirurgico e timing chirurgico> se strozzamento > chirurgia urgenza > altri casi > prima definizione di sede e natura dell’ostruzione. Se ernia o laparocele > accesso chirurgico > quello definito per tali patologie; in altri casi accesso alla cavità peritoneale > esplorazione di tutta la cavità e visceri addominali.

Tipo di trattamento = lisi di un tratto aderenziale o derotazione di volvolo o riduzione di ernia viscerale o rimozione corpo estraneo, o enterostomia decompressiva = abboccamento di ansa intestinale alla parete addominale, per un processo ostruente (esempio per grosso tumore); o resezione di tratto intestinale per stenosi infiammatoria o neoplastica o necrosi viscerale da sofferenza vascolare.

2. Pseudostruzione: validi stessi principi generali di terapia = riequilibrio idroelettrolitico + decompressione intestinale con intubazione naso-gastrica o nasointestinale o transrettale.

Nelle forme che interessano colon > colonscopia decompressiva a volte risolve il quadro. Enterostomia se rischio di perforazione. Procinetici, antibiotici e dieta > migliorano malassorbimento + supporto nutrizionale parenterale.

Procedure chirurgiche in sperimentazione: applicazione di pace-maker e trapianto intestino.